Yazhid Blog

.

Thursday, 1 December 2016

MAKALAH BILIRUBIN

BAB I PENDAHULUAN 1.1             Latar Belakang Delapan puluh persen dari semua bilirubin yang berasal dari metabolisme hemoglobin d... thumbnail 1 summary
BAB I
PENDAHULUAN
1.1            Latar Belakang
Delapan puluh persen dari semua bilirubin yang berasal dari metabolisme hemoglobin dilepaskan dari sel-sel darah merah makin uzur. Hemoglobin dilepaskan dari sel darah merah akan diubah ke unconjugated (juga disebut tidak langsung) bilirubin dalam sistem reticuloendothelial. Produksi harian unconjugated bilirubin 250-350 mg. Karena ini adalah air bilirubin tidak larut, hal itu harus diangkut ke hati terikat dengan albumin. Beredar paruh unconjugated bilirubin yang <5 menit.  Dalam hati, bilirubin unconjugated ditransfer dari albumin ke hepatosit mana ia dikonjugasikan dengan asam glucuronic. Conjugated bilirubin (juga disebut langsung) kemudian dibuang dalam empedu dan diangkut ke usus. Conjugated bilirubin pada dasarnya tidak ada dari darah orang yang sehat. Dalam ileum distal dan kolon, bakteri rahasia conjugated bilirubin untuk stercobilinogen. Sebagian kecil adalah portal diserap ke sirkulasi dan diekskresikan dalam urin sebagai urobilinogen. Jalur metabolisme ini account untuk terdeteksi bilirubin dalam plasma yang sehat individu.
Bilirubin adalah salah satu hasil dari agregasi sel darah merah. Bilirubin ada dua macam: bilirubin direk dan bilirubin indirek. Metabolisme bilirubin indirek menjadi bilirubin direk terjadi di hati (hepar). Dengan melihat hasil laboratorium bilirubin direk dan indirek, kita bisa memperkirakan di mana letak kelainannya. Bila bilirubin indirek yang meningkat, maka kelainannya terletak pre hepatal (sebelum masuk dan di metabolisme di hepar). Kasus ini misalnya pada kelainan darah, yaitu adanya penghancuran sel-sel darah yang meningkat. Atau karena penyebab intra hepatal, contohnya pada kasus hepatitis, yaitu peradangan pada jaringan hati dengan berbagai sebab, misalnya karena virus, bakteri, dan zat kimia. Adanya peradangan menggangu tugas hati untuk mengubah bilirubin indirek menjadi bilirubin direk. Bila bilirubin direk yang meningkat maka penyebabnya post hepatal, yaitu bendungan pada saluran empedu. Saluran empedu ini akan membuang bilirubin ke dalam usus dan akan dikeluarkan dari tubuh melalui feses.
Jika jumlah bilirubin yang agak ditinggikan (biasanya <6 mg / dl) dan kurang dari 20% adalah conjugated (langsung: total rasio <0,2), diagnosis yang paling mungkin adalah sindrom Gilbert atau hemolisis. Sindrom Gilbert mempengaruhi ~ 5% dari populasi dan menyebabkan ringan hyperbilirubinemia karena gangguan UDP-glucuronyltransferase.  Kemungkinan lain termasuk tidak efektif erythropoiesis, resorpsi hematom besar, emboli paru dengan infark, Crigler-Najjar syndrome, penyakit kuning neonatal, dan shunts. Karena air unconjugated bilirubin tidak larut dan terikat dengan albumin, pasien tersebut tidak memiliki bilirubinuria. Pengujian urin untuk bilirubin adalah cara sederhana untuk menentukan apakah bilirubin tinggi unconjugated atau conjugated.
Pada orang dewasa, sakit kuning berkembang dalam 70% kasus hepatitis akut A, 33 - 50% kasus hepatitis B akut dan 20 - 33% kasus hepatitis akut C. Puncak bilirubin yang biasanya <15 mg / dL viral hepatitis; hanya 10% dari pasien mengalami bilirubin> 15 mg / dL dan hanya 4% memiliki nilai> 20 mg / dL. Bilirubin peaks a week later than ALT and AST and then gradually decreases. Puncak bilirubin seminggu kemudian daripada ALT dan AST dan kemudian secara bertahap berkurang. In adults with viral hepatitis, bilirubin remains increased for 30 +/- 20 days after peak concentrations are reached. Pada orang dewasa dengan virus hepatitis, bilirubin tetap meningkat selama 30 + / - 20 hari setelah konsentrasi mencapai puncak. Di sekitar sepertiga dari orang dewasa dengan infeksi virus hepatitis B, penyakit kuning tetap tinggi lebih dari 6 minggu. Significantly elevated bilirubin is uncommon in toxic and ischemic hepatic injury. Bilirubin meningkat secara signifikan lazim dalam hati iskemik beracun dan cedera.
Bilirubin terdiri dari rantai terbuka empat Pirola-seperti cincin (tetrapyrrole). Dalam heme, sebaliknya, empat cincin yang terhubung ke cincin yang lebih besar, yang disebut porfirin cincin. Bilirubin yang sangat mirip dengan pigmen phycobilin digunakan oleh ganggang tertentu untuk menangkap energi cahaya, dan pada pigmen Fitokrom digunakan oleh tanaman untuk merasakan cahaya. Semua ini mengandung rantai terbuka empat pyrrolic berdering.
Timbunan bilirubin (zat/komponen yang berasal dari pemecahan hemoglobin dalam sel darah merah) di bawah kulit akan membuat kulit bayi terlihat kuning. Perlu diketahui, pada saat masih dalam kandungan, janin membutuhkan sel darah merah yang sangat banyak karena paru-parunya belum berfungsi. Sel darah merah inilah yang bertugas mengangkut oksigen dan nutrien dari ibu ke janin melalui plasenta. Nah, sesudah ia lahir, paru-parunya berfungsi, sehingga sel darah merah ini tidak dibutuhkan lagi dan dihancurkan.
Bilirubin alias pecahan hemoglobin ini bermacam-macam sifatnya, ada yang indirect, direct, dan bebas. Yang indirect atau belum diolah adalah bilirubin yang terikat albumin sebagai zat pengangkutnya. Ia akan dibawa ke hati untuk diproses menjadi bilirubin direct. Bilirubin direct ini lalu disimpan di kantong empedu. Namun demikian, kadang tidak semua hasil pemecahan hemoglobin bisa diikat oleh albumin dan dibawa ke hati. Bagian yang tidak terangkut inilah yang disebut bilirubin bebas.


1.2            Rumusan Masalah
Adapun  masalah yang akan dibahas yaitu sebagai berikut :
1.         Apa yang dimaksud dengan bilirubin?
2.          Berapakah kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh?
3.          Bagaimana cara pemeriksaan bilirubin?
4.           Bagaimana tinjauan klinis dari bilirubin?
1.3            Tujuan Penulisan
Tujuan yang ingin dicapai pada penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1.   Untuk mengetahui apa yang dimaksud bilirubin.
2.   Untuk kadar biliubin dan nilai normal bilirubin di dalam tubuh.
3.   Untuk mengetahui cara pemeriksaan bilirubin.
4.   Untuk mengetahui tinjauan klinis dari bilirubin.






BAB II
PEMBAHASAN
2.1            Pengertian bilirubin
Bilirubin (sebelumnya disebut sebagai hematoidin) adalah produk rincian kuning normal heme katabolisme. Heme ditemukan di hemoglobin, sebuah komponen utama sel darah merah. Bilirubin diekskresi dalam empedu, dan tingkat meningkat pada penyakit tertentu. Hal ini bertanggung jawab atas warna kuning memar dan perubahan warna kuning pada penyakit kuning.
Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan hemoglobin (Hb) di dalam hati (liver). Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.
Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein yang beresal dari seluruh tubuh .sumber utama dari bilirubin adalah dari pemecahan hemoglobin dari pembentukan sel darah merah yang tidak sempurna (inaffective eryropoesis) dalam sumsum tulang. Bilirubin yang berasal dari katabolisme hemoglobin terutama diproduksi dalam jaringan RES lain. Di samping heme yang berasal dari hemoglobin sebagian kecil dari bilirubin berasal dari pemecahan heme bebas atau sitokrom yang mengandung heme yang di ubah menjadi bilirubin sel-sel hati




2.2      Macam – macam bilirubin
- Bilirubin total, direct dan indirect.
Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi gangguan aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi penyumbatan atau gangguan aliran bilirubin.
a.      Bilirubin Total

Bilirubin berasal dari perombakan hemoglobin Bilirubin yang masuk ke hati akan dikonjugasi didalam hati sehingga menjadi bilirubin berkonjugasi (conjugated Bilirubin) yang disebut sebagai Bilirubin Direk. Kemudian masuk melalui ginjal sehingga mewarnai urin. Sedangkan Bilirubin Indirek masuk mellui saluran pencernaan sehingga mewarnai faeces.
b.     Bilirubin Urine

Fisiologi:
      Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dan dengan demikian dapat diekskresikan melalui urine, sebagian besar melalui filtrasi oleh glomeruli. Tetapi jumlah bilirubin yang di ekskresi melalui urine tidak berbanding lurus dengan bilirubin terkonjugasi dalam darah. Sebagai contoh, pada fase permulaan dari dari hepatitis virus dapat terjadi bilirubinuria sebelum terjadi hiperbilirubinemia terkonjugasi. Sebaliknya pada fase penyambuhan walaupun kadar bilirubin dalam darah masih cukup tinggi tetapi bilirubin dalam urine mungkin sudah negative.
Hal ini di sebabkan karena pengaruh kadar garam empedu dalam darah. Garam empedu dapat melepaskan ikatan antara bilirubin terkonjugasi dengan protein serum sehingga tak terkonjugasi menjadi lebih ultrafiltrable (lebih mudah masuk urine).


Metoda pemeriksaan :
      Yang paling sederhana adalah dengan reaksi dari fouhet yang bersifat kwalitatif.Tes kwalitatif dari bilirubin urine ini dapat mendeteksi bilirubin urine dalam kadar serendah 0,05 mg% .
Arti klinik :
      Bilirubin dalam urine selalu menunjukan adanya kelainan faal hati karena urine normal tidak mengadung bilirubin.Bilirubin urine mempunyai artti penting dalam keadaan-keadaan di bawah ini:
a.       Pemeriksaan bilirubin urine dapat dengan cepat memastikan adanya ikterus pada kasus-kasus di mana di curigai adanya ikterus secara klinis. Sudah lama diketahui bahwa bilirubinuria dapat di pakai sebagai diagnose dini dari hepatitis virus karena bilirubunia dapat mendahului  ikterus yang klinis nyata , dan mendahului kenaikan bilirubin total maupun bilirubin terkonjugasi.
Tidak adanya bilirubinuria pada kasus yang mangalami ikterus menuunjukan bahwa tidak ada penyakit hati (acholuric jaundice), karena hanya bilirubin direk yang masukke dalam urine . tetapi kadang-kadang ddidapatkan juga keadaan di mana pada suatu bilirubinemia tak terkonjugasi (misalnya karena hemolisis )terjadi bbilirubinuria.

2.3                        Sumber bilirubin         
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:
-          70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).
-          10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah sintesa heme).
-          20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam hati.
Sehubungan dengan bilirubin yang berasal dari eritropoesis yang tak sempurrna dikenal dua macam hyperbilirubinea  yaitu:
-Primary shunt hyperbilirubinemia.
-secondary shunt hyperbilirubinemia, yang akan di uraikan diuraikan di belakang.
            Pigmen empedu tidak larut dalam plasma, karena itu untuk memungkinkan transport pigmen tersebut berikatan dengan protein terutama albumin.Dalan hati bilirubin di “uptake” oleh selparenkim hati untuk dikonjungsikan dengan asam glukoronat dengan bantuan enzim glukoronyl transferase yang terdapat dalam mikrosom.Sebagai donor dari gugus glukoronil adalah uridine Diphosphate Glukoronic Acid (UDPGA).

Bilirubin yang tak terkonjungsi tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak, dank arena itu mempunyai afinitas yang kuat dengan jaringan yang banyak mengandung lemak misalnya jaringan otak . Karena itu hyperbilirubinemia tak terkonjungsi yang hebat dapat  menimbulkan Kern icterus terutama pada anak.

   Kadar bilirubin serum merupakan hasil akhir (resultan) antara produksi bilirubin dengan kemampuan hati untuk mengeluarkan bilirubin tersebut.
Dalam keadaan normal kedua factor tersebut selalu seimbang .
   Ada perbedaan pokok dalam kecepatan dari proses uptake dan konjungsi bilirubin oleh sel hati dengan kecepatan dari proses ekskresinya ke dalam system empedu. Proses uptake dan konjungsi memiliki kemampuan yang tidak terbatas, sedangkan proses eksresinya mempunyai kemampuan yang terbatas (rate limited process).

2.4      Factor Yang Menyebabkan Kenaikan Kadar Bilirubin Serum

Beberapa factor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:
1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:
a.produksi yang berlebihan
b.gangguan uptake
c.gangguan konjungsi
2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :
a. Gangguan ekskresi intraheparik
            b. Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel – sel ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

Penyebab meningkatnya bilirubin:
Bilirubin Indirect
1.      Hemolisis
    Hemoglobinopati, Sperositosis, Defesiensi GGPD, Auto Imunitas, Reaksi
    Tranfusi.
2. Destruksi Eritrosit
    Pendarahan kedalam jaringan lunak atau rongga tubuh. Eritopoiesis yang  
    tidak memadhi, anemia pernisiosa, penyerapan sel hatikurang baik.
Bilirubin Direct
1.      Keruskan Intra Hepatik
     Hepatitis Viral, Hepatitis ol alhohol, sirosis.
2.      Saluran empedu ekstra hepatic tersumbat batu empedu,karsinoma,kantung empedu,stikura saluran empedu oleh radang/salah tindak bedah.
Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan bilirubin dalam aliran darah yang menyebabkan pigmentasi kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak aliran darah tersebut. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning.Ikterus biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl. Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
Pada suatu penyakit hati dapat timbul lebih dari suatu factor  sekaligus, bahkan ketiga – tiganya dapat terjadi bersama – sama.


2.5      Metode pemeriksaan :
            Bilirubin serum diperiksa dengan reaksi diazo berdasarkan reaksi antara bilirubin dengan reagensia diazo (reagensia dari ehrich) yang mengahasilkan azobilirubin yang berwarna merah muda. Intensitas warna yang timbul sebanding dengan kadar bilirin dan diukur secara spektrofotometrik. Reaksi ini ditemukan oleh hijman van den bergh, tetapi sekarang banyak dilakukan modifikasi dari metode tersebut, misalnya metode dari malloy evelyn, metode dari Wooton dan sebagainya.
            Yang terkonjugasi (conjugate) dapat bereaksi langsung dengan reagens diaso dank arena itu sering disebut dengan Bilirubin Direk, sedangkan yang tak terkonjugasi (unconjugated) tidak dapat langsung bereaksi dengan reagens diazo dan supaya dapat bereaksi harus ditambahkan methanol dulu. Dengan demikian pada suatu contoh serum, bilirubin yang tertukar setelah penambahan methanol denagan reagens diazo  adalah dari kedua jenis bilirubin atau bilirubin total. Karena itu bilirubin total sering disebut dengan istilah bilirubin indirek. Karena adajuga yang mengartikan bilirubin indirek sebagai bilirubinyang tak terkonjugasi, maka untuk tidak menimbulkan kesalahan pengertian sebaiknya istilah bilirubin direk dan indirek tidak dipakai lagi dan dipakai istilah yang lebih jelas yaitu: bilirin terkonjugasi , bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin total.
            Suatu pemeriksaan yang lebih sederhana tetapi sekarang sudah tidak banyak dilakukan lagi adalah pemeriksaan indeks ikterus. Pemeriksaan ini sangat kasar, dan dilakukan atas dasar warna kuning yang terjadi pada serum karena adanya hemobilirubin yang kemudian dibandingkan dengan larutan kalium dikromat standar.
Ketidak telitian dari tes ini disebabkan oleh intensitas warna dari serum tidak berbanding lurus dengan bilirubin yang ada di dalamnya. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada laboraturium yang tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan reaksi diazo.

Nilai normal:
-          Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,4 mg %
-          Bilirubin terkonjugasi : sampai 0,7 mg %
-          Bilirubin total : sampai 1,1 mg %
-          Indeks ikterus 4 – 6 u.
2.6      Beberapa kadar Kadar bilirubin yaitu :

1.     Kadar bilirubin total:
Kadar bilirubin total bukanlah suatu petunjuk yang peka dari adanya penyakit hati, hal ini disebabkan karena kemampuan cadangan hati untuk membersihkan bilirubin dari darah sangat besar, sedikitnya tiga kali lipat dari jumlah rata-rata sehari-hari. Tingginya harga bilirubin total tidak mempunyai nilai yang khas untuk jenis tertentu dara ikterus. Hanya pada keadaan tertentu terdapat nilai – nilai yanh diperoleh secara empirik yang dapt dikaitkan dengan keadaan – keadaan klinik tertentu misalnya :
-          Ikterus yang jelas (klinikal jaundice) terjadi bila kadar bilirubin total lebih dari 2 mg %.
-          Hemolisis tanpa penyulit bendungan empedu jarang sekali menimbulkan kenaikan kadar bilirubin total lebih dari 5 mg %.
-          Bendungan saluran empedu ekstarhepatik akibat adanya keganasan umumnya menyebabkan kenaikan kadar bilirubin  total di atas  10 mg %, sedangkan bendungan karena batu jarang mencapai harga setiggi itu kecuali bila disertai infeksi (cholangitis).
-          Pada hepatitis virus ternyat tidak selalu didapatkan hubungan antara tingginya kadar bilirubin total dengan luasnya kerusaan hati. Sebagai contoh, bisa terjadi hepatitis akut fulminan tanpa kenaikan bilirubin total yang berati . walaupun begitu pada umumnya semakin tinggi kadar bilirubin total semakin luas kerusakan yang terjadi dan makin lama waktu penyembuhanya.
-          Pada kadar bilirubin total di atas 3 mg % pemeriksaan radiologic dari system empeduumumnya tak akan menimbulkan visualisasi dari saluran atau kandung empedu kecuali pada gangguan fungsional dari eksresi empedu tertentu (misalnya Sindroma Rotor dll)


Kenaikan bilirubin total pada puasa
Dengan puasa selama 48 jam pada orang normal rata-rata akan terjadi kenailkan kadar bilirubin total sebesar 240%. Pada penderita-penderita dengan penyakit hati kenaikan kadar bilirubin total ini masih belum jelas,ada kemungkinan karena pembentukan bilirubin yang meningkat di samping terdapat penurunan kemampuan  ekstrasi bilirubin oleh sel-sel hati .
Kenaikan kadar bilirubil total tersebut dapat dicegah dengan pemberian makanan. Beberapa penyelidik  menemukan bahwa pada penderita sindroma Gilbert yang berpuasa, kenaikan yang terjadi pada orang normal yang berpuasa.
Hal-hal yang berhubungan denagn keadaan ini yang perlu mendapat perhatian dalam klinik adalah adanya peningkatan kadar bilirubin total yang dapat menyebabkan ikterus, misalnya pada:
-          Orang-orang yang di puasakan untuk persiapan operasi
-          Penderita hiperemisis gravidarum
-          Pylorostenosis congenita.
2.     Kadar Bilirubin Terkonjugasi:
            Beberapa penyebab dari kenaikan bilirubin terkonjugasi adalah:
1. Ganguan eksresi bilirubin intrahepatik
     a. Gangguan yang bersifat familial atau menurun  (herediter ):
        - Sindroman Dubin Johnson dan Rotor
        -Recurrent (benign) intrahepatic cholestatis
        -cholestatis pada kehamilan (cholestaisnjaundice of pregnancy).
    b. gangguan yang di dapat (acquired):
        -Nekrosis hepatoseluler (karena virus atau obat)
        -Cholestatis intrahepatik (karena virus atau obat)
2. Obstruksi saluran empedu ekstrahepatik:
Mungkin menjadi pertanyaan , mengapa suatu nekrosis hepatoseluler l menyebabkan kenaikan kadar bilirubin terkonjugasi seperti pada cholestatis dan bukan hanya kadar bilirubin tak terkonjugasi yang meningkat karena terdapat suatu gangguan uptake dan konjugasi?seperti yang telah di uraikan di atas hal tersebut di sebabkan karena proses uptake dan konjugasi bilirubin adalah suatu proses yang non rate limiting bahkan pada suatu nekrosis yang luas sekalipun (kecuali bila ada gangguan proses uptake atau konjugasi primer sudah ada ).Sedangkan proses ekskresi bilirubin adalah rate limiting. Akibat-nya pada nekrosis hepatoselluler gangguan ekskresi bilirubin lebih besar di bandingkan dengan gangguan uptake serta konjugasi dan terjadi bilirubinemia terkonjugasi seperti yang nampak pada cholestasis.
Kenaikan kadar bilirubin terkojugasi selalu menunjukan kelainan faal hati dan di samping itu bilirubin terkojugasi dapat menjadi petunjuk yang cukup peka untuk menunjukan adanya kelainan hati ringan.
Pada 30-50 %dari penderita penyakit hati di mana bilirubin total masih normal, ternyata sudah di dapatkan adanya kenaikan bilirubin terkonjugasi, misalnya pada:
- cirrhosis hepatis
- hepatitis
- payah jantung kongestip
- keganasan hatimetastatik.
Umumnya di ambil batas kadar bilirubin terkojugasi sebesar 0,4 mg%.penderita dengan bilirubin terkonjugasi lebih dari 0,4 mg% kemungkinan menderita penyakit hati walaupun bilirubin total kadarnya masih normal. Di samping itu menunjukan adanya penyakit hati maka kadar bilirubin terkonjugasi dapat pula di pakai untuk menyingkirkan adanya kelainan hati pada penderita dengan ikterus. Bila harga bilirubin terkonjugasi kurang dari 20% bilirubin total berarti hiperbilirubinemia tersebut bukan karena penyakit hati.

3.     Kadar  bilirubin tak terkonjugasi:
      Hiperbilirubinemia tak terkojugasi dapat di ketahui dari harga bilirubin terkojugasi yang kurang dari 20% dari kadar bilirubin total yang lebih dari 1,2 mg% (21)
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
A.  Produksi bilirubin yang berlebihan:
     -  hemolisis
     -  primary shunt hyperbiirubinemia
     -  p u a s a
B.  Kemampuan hati untuk mengekstrasi bilirubin dari darah menurun :
-          Sindroma Gilbert : gangguan konjugasi dan uptake dari bilirubin
-          congenital non hemolytic jaundice :aktivitas glukoronil transferase tidak ada. Terdiri dari 2 macam:
      -  tipe 1 (sindroma Cringgler  Najjar)
      -  tipe 2 (sindroma Arias)
-          hiperbilirubinemia neonatal : karena pembentukan enzim glukoronil transferase belum sempurna       atau karena adanya  bahan-bahan penghambat aktivitas dari enzim tersebut.
Selain itu ternyata beberapa obat tertentu dapat menghambat uptake serta konjugasi dar bilirubin sehingga timbul hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang bersifat sementara, misalnya BSP, ICG, Rose Bengal, Kontras untuk kandung empedu, Rifamfisin dan lain-lain.

2.7            Mekanisme gangguan metabolisme bilirubin :


Over produksi, Penurunan ambilan hepatic, Penurunan konjugasi hepatic, Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik) :
1.    Over produksi,
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravascular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi meningkat dalam darah. Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik : Hemoglobin abnormal (cickle sel anemia hemoglobin), Kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), Antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), Obat-obatan.
2.    Penurunan ambilan hepatic,
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini.
3.    Penurunan konjugasi hepatic,
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II.
4.    Penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik),
Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : reaksi obat, hepatitis 1 / 3.
Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonjugasikan menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.

2.8      PATOFISIOLOGI
Kurang lebih 80 - 85 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit tua. Sisanya 15 - 20 % bilirubin berasal dari penghancuran eritrosit muda karena proses eritropoesis yang inefektif di sumsum tulang, hasil metabolisme proein yang mengandung heme lain seperti sitokrom P-450 hepatik, katalase, peroksidase, mioglobin otot dan enzim yang mengandung heme dengan distribusi luas.
A.  Metabolisme
Eritrosit dalam darah dihancurkan dalam sistem Retikulo Endotelial menghasilkan molekul Haem yang mengandung besi. Kerangkan Haem akan diubah menjadi bilirubin. Setelah terbentuk, bilirubin akan terikat pada albumin dalam bentuk yang tidak larut dalam air, disebut Bilirubin Indirect (Unconjugated Bilirubin). Bilirubin Indirect dikonjugasikan dalam hati dan terbentuklah bilirubin yang larut dalam air, disebut Bilirubin Direct (Conjugated Bilirubin) dan diekskresikan di dalam usus melalui saluran empedu.
Di sana flora usus mengubahnya menjadi urobilinogen yang tak berwarna dan larut dalam air. Urobilinogen mudah dioksidasi menjadi urobilin yang berwarna. Bagian terbesar dari urobilinogen ke luar tubuh bersama tinja, tetapi sebagian kecil diserap kembali dan oleh darah vena portae dikembalikan ke hati. Urobilinogen yang demikian mengalami daur ulang, keluar lagi melalui empedu tetapi ada sebagian kecil yang masuk sirkulasi sistemik dan kemudian urobilinogen itu diantar ke ginjal dan ekskresi bersama urine.
B.  Pemeriksaan Bilirubin Direk
Tes bilirubin direk termasuk sebagai salah satu tes fungsi hati. Tes ini bertujuan untuk mengetahui adanya gangguan ekskresi fungsi hati dan membantu dalam mendiferensial diagnose obstruksi bilier (bilirubin direk).
1.   Pra Analitik
Pra analitik adalah segala sesuatu yang menyangkut tentang persiapan pasien, persiapan sampel, prinsip serta alat dan bahan yang akan digunakan dalam pemeriksaan.
a.    Persiapan Pasien
Spesimen puasa lebih disukai, tetapi puasa yang terlalu lama dapat meningkatkan kadar bilirubin serum 1,3 kali setelah puasa 24 jam dan 2,2 kali setelah puasa 48 jam.
b.   Persiapan Sampel
Serum atau plasma heparin boleh dgunakan. Hindari sampel yang hemolisis dan sinar matahari langsung. Sinar matahari langsung dapat menyebabkan penurunan kadar bilirubin serum sampai 50 % dalam satu jam. Karena itu, serum hendaknya disimpan di tempat yang gelap, dan pengukuran hendaknya dikerjakan dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah pengumpulan darah.
c.    Metode
Jendrasik/Grof
d.   Prinsip
Bilirubin bereaksi dengan 4-Sulfobenzenediazonium Chloride membentuk senyawa berwarna merah (azobilirubin). Intensitas warna yang terjadi sesuai dengan konsentrasi bilirubin yang diukur dengan photometer.
Nilai Rujukan
Bilirubin direk  :  0,05 – 0,3 mg/Dl
C.   Tinjauan Klinis
Bilirubin direk yang meningkat menyebabkan hiperbilirubinemia. Adanya peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada hati (liver) atau saluran empedu. Bilirubin direk meninggi menunjukkan obstruksi bilier, hepatitis, cirrhosis. Bila obstruksi menerus maka kedua bilirubin meninggi. Pada kerusakan hati kronis, bilirubin direk kembali mendekati normal atau normal.
Faktor yang berpengaruh :
1.   Bilirubin direk meninggi disebabkan karena steroid, sulfa dan obat hepatotoksik.
2.   Bilirubin direk menurun disebabkan karena sinar matahari atau ultra violet.
Peninggian bilirubin direk dijumpai pada :
·      Gangguan transport bilirubin : Sindroma Dubin Johnson, Sindroma Rotor, Kolestasis pasca bedah.
·      Kerusakan hepatoselluler : hepatitis virus, obat-obatan, alcohol, sirosis hati, neoplasma.
·      Obstruksi bilier ekstrahepatik : batu kandung empedu, pancreatitis, kolangitis sklerosis, striktur bilier, neoplasma.
·      Obstruksi bilier intahepatic : obat-obatan, alcohol, sirosis hati, kolestasis pasca bedah, sirosis hati bilier primer, atresia bilier, parasit.





BAB III
PENUTUP

A.   Kesimpulan
                    Bilirubin adalah suatu pigmen yang terdiri dari senyawa tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan enzimatik dari gugus heme dari berbagai hemoprotein yang beresal dari seluruh tubuh .
Bilirubin direk merupakan pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonjugasikan menjadi bilirubin diglukoronid yang larut dalam air.
Pemeriksaan bilirubin direct dan indirect ini digunakan untuk menentukan lokasi gangguan aliran darah, apa kah berada di lokasi sebelum, dalam, atau sesudah organ hati)Batas normal bilirubin total: 0,3-1 mg/l. Bila lebih tinggi dari normal, kemungkinan terjadi penyumbatan atau gangguan aliran bilirubin.

Sumber bilirubin          
Menurut penyelidikan pada orang normal sumber dari bilirubin adalah:
-          70% dari eritrosit (80-120 hari setelah sintesa  heme).
-          10% dari ineffective erythropoesis (yang di sebut sebagai “shunt pathway” karena terbentuk lebih dini yaitu beberapa jam sampai 5 hari setelah sintesa heme).
-          20% dari sumber-sumber  lain (heme yang bukan dari hemoglobin) terutama dalam hati.
Faktor yang menyebabkan kenaikan kadar bilirubin serum yaitu:
1. kenaikan kadar bilirubin tak terkonjungsi:
-. produksi yang berlebihan
-. gangguan uptake
-. gangguan konjungsi
2. Kenaikan kadar bilirubin terkonjungsi :
-. Gangguan ekskresi intraheparik
-. Gangguan ekskresi  bilirubin ekstrahepatik
3. kenaiakan kadar kedua jenis bilirubin akibat kebocoran bilirubin dari dalam sel – sel ductuli yang rusak kembali ke dalam darah.

B.   Saran
Saran yang ingin diajukan pada penulisan makalah ini adalah agar kita selalu menjaga pola hidup yang sehat sehingga kita terhindar dari berbagai penyakit.






DAFTAR PUSTAKA
Hardjoeno, H. dkk. 2006. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Universitas Hasanuddin Press. Makassar.
Soemohardjo soewignjo dr, dkk. 1983. Tes faal hati. Edisi I. penerbit. Bandung.
Surjono A. Hiperbilirubinemia pada neonatus:pendekatan kadar bilirubin bebas. Berkala Ilmu Kedokteran 1995;27:43- 6.
Sutedjo, A. Y. 2007. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Amara Books. Yogyakarta.
Widmann, F. K. 1989. Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 9. Buku Kedokteran EGC. Jakarta.


Comments
0 Comments

No comments

Post a Comment

Recent Posts